看病少花冤枉钱，不该那么难

在中国看病一直是个难事：比如普通人看病的时候，经常会面临潜在的过度医疗，尽管不是所有的医生都这样，但患者为了防止被骗，也往往处处小心，变相恶化了医患关系。

放眼全球，医疗是一个世界性的问题，但我们依然可以参考一下其他国家的做法。美国没有公益性质的全民医保，医药费并非全部由政府财政买单，也并非患者个人“掏腰包”。其中，个人支付仅占11%，商业保险占比超31%，用于覆盖老人、儿童、军人等的公共医疗保险占42%。

因而，从普通患者的角度来看，美国看病虽然价格高，但个人承担费用并不高，这便是商业保险在发挥作用。

这样的医疗模式，被称为HMO（Health Maintenance Organization，健康维护组织），在美国已有超70年的发展历史，不仅在国际上获得较高的认可和评价，还催生了美国最大的健康管理公司凯撒集团，以及10年10倍增长的美国万亿市值健康险龙头——联合健康。

在这个模式中，用户购买商业健康险，生病就医费用由商保公司提供报销，形成医院-患者-保险公司的三角闭环。

其奥妙在于，让医院和保险公司之间起到了制衡作用：保险公司希望自己的用户健康长寿，好赚取更多保费，这样就倒逼其在医疗市场中选择更加质优价廉的医疗提供者；而医院为了获得与保险公司的合作，也会向这一方向靠拢，如此一来，患者便自然受益。

HMO将保险与医疗深度绑定，完全扭转了患者、医院、保险三方的关系，从此消彼长的“零和博弈”，变为互利互惠的利益共同体。 

风靡多年的HMO模式，为何在中国落地难？

事实上，HMO这一舶来概念，在国内也早已“风靡”多年，但至今在尚未落地。

究其原因，基本医保是中国医疗市场最大的支付方，商业保险在健康领域发挥的作用微乎其微。2020年，国内健康险赔付额2921亿元，商业保险占医药卫生费用的支付比例仅为4%，远低于全球水平和美国的31%。

与此同时，医保方与医院“各自为政”，医保的支付方式以按项目付费为主（国际上也成为“FFS模式”，Fee for Service,已逐渐被摒弃应用），即多开多得，实报实销，这决定了公立医院要想多创收，就要多开药、开检查等。在医保与医院的“利益博弈”中，患者的需求被牺牲和忽略。

但近年来，局面正有所变化。

一方面，在人口老龄化、少子化等趋势下，医保基金的压力越来越大。为了减轻压力，让人们“老有所医”，国家不仅开始尝试新的按病种付费的支付方式（也称“DRG改革”），还开始扶持商业保险发展，从而分担医疗费用。

政策层面，鼓励保险公司发展健康险的文件频频下发。2020年1月，银保监会等13部门联合下发《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》；2021年9月，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》……这些文件从不同角度鼓励商业保险的大力发展，量化的目标是，2025年商业健康保险市场规模超过2万亿。

2万亿是什么概念呢？2019年全年，中国花在医疗卫生上的总支出是6.5万亿。2万亿接近其1/3，而在美国，商业保险在卫生总支出的占比正是30%左右。

另一方面，国内经济水平的提升决定了，市场对多层次医疗保障需求空间不断增长。

换句话说，人们对生命健康的越来越重视，对看病就医的要求也越来越高。兜里有钱了，自然想用疗效更好、副作用更小的创新药物或治疗手段，也更愿意接受服务更优质、效率更快捷的私立医院或高端医疗服务等。

国家医保“保基本”，那么，这些增量市场，就需要商业保险来支撑。这些多方面的因素，都为商业保险的崛起提供了重要前提条件。

谁能成为“中国版联合健康”？

成立于1974年的联合健康，经过数十年探索期，现已成为美国最大的健康险公司。

2020年，联合健康营收额达2571.41亿美元，约合1.76万亿人民币，以国内险企的同期营收计算，约等于2个中国人寿，3.5个中国人保，8.4个新华保险。

有成功者的实践经验在前，国内保险企业想要成为“中国版联合健康”，思路很清晰，无非在于打通一个闭环——通过自建或收购的方式，建立庞大的在线远程医疗团队或大量线下诊所，打造自己的诊疗圈，从而与保险协同起来，实现合理控费与疾病治疗和健康管理。

这样一来，不仅可以提供高效的医疗服务，还可以最大程度的控制费用，有效解决看病难，看病贵的问题。

不过这种模式对组织者最大的挑战，是要有强大的医疗资源。

因为HMO模式将用户的就医边界设定在建立合作的医院或者医生网络之内，这反过来要求组织者必须拥有足够多的优质医疗资源，否则无法满足广大人群多样化的医疗需求。

在诸多对标联合健康的国内险企、新兴互联网医疗企业中，中国平安被给予厚望，看作最有可能成为“中国版联合健康”的潜力股。

医疗是个慢赛道，讲究长周期、慢回报，而线下医疗服务机构，则更是重投入，对设备、人员、资质等都有严格要求，这就对想要构建HMO体系的企业提出了更高要求。

此前，平安已经构建了自己的在线问诊团队。旗下平安健康（股票简称“平安好医生”，01833.HK）已拥有4亿注册用户，位列行业第一，在线问诊量同样占据首位。

早从2015年起，平安健康就率先在国内采取重资产的运营模式，自建医生团队，至今已达近2000人规模，系业内最大量级。互联网医疗为增加常见疾病就医的便捷性和解决基层地区看病难问题，都提供了有力帮助，特别在疫情期间，平安健康7x24小时接诊，APP访问人次超11亿。

中国平安联合珠海华发按7：3的比例参与重整北大方正集团，并将方正集团最优质的医疗资源纳入医疗健康生态圈。不难发现，方正系的北大医疗资源，恰好成为平安在医疗领域向HMO模式进军路上，线下医疗机构资源方面的有力补充。

北大医疗集团旗下拥有11家医疗机构，总床位数超10000张，还有国内首家从事医疗信息化企业的北大医信、高新企业聚集地北大医疗产业园，以及上市公司北大医药，悉数被平安收入囊中。

两个月后，平安首个实体“医险协同”项目落地。依托北大国际医院及随后收购的新元素国际医疗中心，其首批高端健康管理中心在北京和深圳两地同步启动。加之此前在互联网医疗领域的深耕，平安有望实现线上线下联动、高端与基层互为补充的“分级诊疗圈”，HMO版图呼之欲出。

值得注意的是，这两家医疗机构都指向高端服务定位。这样的布局，也是平安在医疗健康领域寻找的第二增长曲线，即从平安健康的2C为主，延伸向高端医疗服务的2B，后者的用户以企业（B端）和保险（F端）为主。

平安坐拥超2亿金融客户，在商保方面有近6500万人寿保险用户，健康险保费规模国内排名第一。打通集团内部保险资源和渠道，便能从B端和F端两方客户中进一步获得医疗服务的业务增长。

“HMO+家庭医生会员制+O2O”，有温度的医险融合服务

从线上到线下，从C端到B端，平安在医疗健康领域的战略进入2.0阶段。

几个月前，平安健康首席财务官叶澜在一次投资者关系大会上谈到，其商业模式正在逐渐转变为“HMO+家庭医生会员制+O2O”融合模式，将按照会员制收费，并通过会员购买增值服务或商品收费。

“家庭医生会员制”，对于国内仍较为新鲜，其并不等同于高端人群才享有的私人医生，反之，在欧美国家，每个家庭拥有固定的家庭医生团队，是基本“标配”。因为很多时候，只有对一个人的身体情况和生活习惯有长期深入的了解，才能做到对症下药、精准治疗，提高医疗服务的效率与温度。

以美国为例，其严格执行分级诊疗、家庭医生转诊制度，有健康问题首先找全科家庭医生进行基本的判断，小病直接医治，大病则转诊到合适的上级医院，无需患者自己东奔西跑、排队挂号。

这符合平安多年来所坚持做的“有温度的金融”这一理念。特别在叶澜看来，家庭医生会员制能帮助用户“省心、省时、省钱”。

具体而言，“省心”是指成为会员后，用户便可绑定平安健康旗下的专属家庭医生团队，为其提供个性化、定制化的健康方案，看病更省心；

“省时”，是因为家庭医生服务团队提供7×24小时无休服务，如需线下就医，还可以为用户进行导医、陪诊等，让看病更省时；

而“省钱”则在于，家庭医生可以为用户提供指导，哪些是真正值得花的、哪些不值得花，更重要的是，在疾病发生之前，便可进行预防与健康管理，节省了后期的医疗费用。

正如平安健康董事会主席兼CEO方蔚豪此前所描述的，“家庭医生会员制连接两端：左边是包括C端、以保险为代表的B端在内的支付方，右边是提供医疗健康服务的供应方。”在保险与医疗之间，有机连接两端的，是有温度的服务机制与理念。

为了进一步践行上述的分级诊疗制模式，平安正欲以深圳为例打造“样本间”。目前，平安于深圳斥资近33亿在建的平安龙华医院，总建筑面积35.59万平方米，按照三级甲等综合医院标准建设，规划床位1500张，将建成集医疗、科研、教学、预防、保健等功能为一体的现代化综合性医院。

不仅如此，平安还重金请来业内知名管理者郑州人民医院原院长周玉东，挂帅打造以平安龙华医院为中心，平安深圳高端健康管理中心等各区诊所为辐射的分级诊疗医疗圈，与保险服务、健康管理紧密协同，从深圳做起，向“中国版联合健康”迈进。

与此同时，北京方面，平安（北京）高端健康管理中心背靠北大国际医院，已经打造“1家旗舰中心+5家健康管理中心”的高端健康管理服务，组建一流的专家医疗团队，为客户提供多层次医疗服务保障以及健康管理，包括人员体检、医院体验日、线上线下健康讲座、医院服务包、健康险产品、平安小站等。截至目前，服务客户已超过百万人。

一路走来，平安健康一步步走向“中国版联合健康”的商业版图正逐渐浮现，同时构建完整的医疗生态圈，来覆盖客户精细化、个性化、综合性的需求，让有温度的医险融合服务渗透到用户健康生活的每一个环节之中。

在未来，或许越来越多的人也会明白，看病不应该是患者夹在医院与保险公司直接的算计，而是三方一起共同平衡医疗支出与效果，让患者少花钱的同时，尽可能为更多人带来健康。