本文来自微信公众号：行业研习（ID：hangyeyanxi），作者：胡可欣（华南理工大学社会工作研究中心），编辑：Susu，头图来自：《自闭历程》

一、追溯历史中的精神病理学

精神健康问题并不是现代社会的产物，西方国家很早就有麻风病、疯癫的记录，随着医学水平和学科分支的发展，人们将这类异常的症状划定为精神健康问题，并逐步将它们与一般的疾病一样分类、具体化。

历史上，对于精神病理现象的理解有许多方式，18~19世纪生物-医学模型诞生之前，人们认为精神病理现象是由于超自然力量导致，比如鬼神附体和通灵术。在不同的时代，精神病理现象引起了嘲讽、恐惧、同情和愤怒。在最普遍的水平上，精神病理现象被用作一种术语指代那些对个体而言不寻常和令人痛苦的、也许对本人和他人构成危险的思想、情绪和行为。

早期，人们对于精神健康问题的态度很消极，由于不了解疾病的成因，仅通过行为表现做判决，常常用惩罚的方式来对待疯癫的病人，致使许多病患无辜死去。稍微进步一些的方式是给予治疗，但都是非理性的疗法，比如放血、冷水浴、用烧红的铁烙皮肤等，这些非理性的疗法大多基于希波克拉底医学思想中的体液论。17世纪以前的很长一段时间里，关于忧郁症的讨论就局限于四种体液及其性质的说法中，社会大众对于精神疾病的非理性看待受到了传统医学思想的影响。

福柯在《疯癫与文明》中追溯疯癫和理性的历史，人类的“文明史”就是理性不断战胜非理性的历史。“虽然疯癫是无理性的，但是对疯癫的理性把握永远是可能的和必要的。”从中世纪到文艺复兴，疯癫作为一种美学现象或日常现象出现在社会领域，是未知与神秘的象征；17世纪，由于禁闭，疯癫经历了一个沉默和被排斥的时期，它丧失了在莎士比亚和塞万提斯的时代曾经具有的展现和揭示的功能，变得虚假可笑；20世纪给疯癫套上颈圈，把它归为自然现象，疯癫陷入彻底沉默。

在古典时期，心理学没有诞生之前，关于疯癫，人们习惯于用生理学的角度解释，后来，心理学的出现使得对精神问题的解释更加多元和理性。

用福柯的话来说，让病人服药不仅仅是生理疗法，还是一种“品质转变术”，此时疯癫的本质被视为自然本性和疾病。而让忧郁症患者过一种简朴的生活，让他看到自己的可笑之处，这不是心理干预，而是一种“真理重建”的话语艺术，此时疯癫的含义就是非理性。也就是从这时起，原来属于疾病的东西划归为有机体，原来属于非理性的、超越其话语的东西划归为心理。从心理学的角度看待精神病理现象，精神病理学的发展更加细致和具体，更加开明和理性，对于疯癫的本质把握更加成熟，也更注重问题的缓解和人的体验，不单单是疾病本身的痊愈。

二、个体视角：一种独特的生命体验

在我们的文化里，人们谈“精神疾病”色变，我们一直无法好好正视这个词语以及被这个词语贴上标签的那类人。在西方，精神疾病在很久以前就被公开讨论，那时候，在文学艺术作品和真实的生活场景中，“麻风病”、“疯癫”这样的词语随处可见，社会环境里的讨论与传播，人们对这种疾病的感知深刻。而在中国传统文化框架下的意识形态，加上国家和社会长期以来对精神疾病的消极态度，不被提及的词语最后变成了人们敏感的词语，精神障碍者成为了被边缘化和污名化的群体。

精神障碍者异于常人的表现是将他们与普通人区分开来的最直接的标志，外化的行为其实是我们对外在世界的反应机制，而行为的异常与否很大程度上取决于精神健康问题的程度与个体对其精神状况的感知和控制。精神疾病的困扰使得患者生活在一个完全不同的生活圈里，在这里，人与人之间的互动方式、自身对于外界的认知和判断、行为的习得与强化都受到了来自家庭和社会的限制，在限制之下的生活几乎无自主性可言，成为完全被生活塑造的个体，身体的反应机制变得迟钝和缓慢，由此导致了行为的异化。

当我们跳脱出社会和文化的框架，回到精神疾病与个体本身来看，罹患精神疾病是万千生命体验中的一种，只是伴随而来的一系列压力和疼痛使得这种感受不会普通。在这个意义上，精神疾痛成为患者一种独特的生命体验，个体的独特性，对于疾痛的感知和态度使得患者呈现出不一样的生命故事。

凯博文多年的临床经验观察研究并没有让他局限于传统的“生物-医学”模式来看待疾病和患者，而是强调疾痛的多样性和独特性，关注病患自己对疾痛体验的诉说。《疾痛的故事》描述了不同的个体对抗病魔的历程，试图打开从社会与个体交互层面来看待疾痛的视角，正如凯博文所说“疾痛不仅属于身体，还连接着个体与社会”。

在书的开篇，凯博文就疾痛和疾病的概念做了澄清。疾痛是种种鲜活的经验，是病人对疾病引起的身体异常和不适反应的切身感受，是对生活环境具有意义的回应，经常牵动个人或群体的愤怒、恐惧、沮丧、羞耻感等情绪。而疾病是出自于医学理论和技术的命名、观察和诊断。简而言之，疾痛是以病人的角度表达的感受，疾病则是以医生为主体的解释。现代医学及其辅助专业都倾向于把遭受疾痛之苦看成是人的肌体的机械故障，可以诉诸技术来修复。他们安排对疾病问题的治疗处置，以此取代对疾痛问题作有意义的回应。现代生物医学的狭窄视野回避个人的苦难，一如它只医疾病，不闻疾痛。

对于个体来说，疾痛除了带来身心的负重感，疾痛本身也有意义。对抗疾痛的经验轨迹不可避免地融进个人的生命旅程，对其作用深切，以致疾痛成为人生中不可分割的一部分。作为一名医生，常常接触到各种不同的病患，这样的经历给了凯博文很大的启发，患者与慢性疾痛的抗争和妥协、生命态度的乐观与消极、意志的坚强与崩溃，面对死亡的平静和惶恐……在疾病的基础上思考疾痛的意义，经历这样绝望与痛苦的过程对个体来说意味着什么。在严重疾痛的情况下，当病残或死亡把个体震离现实的日常轨道时，意义会从极度痛苦中产生，以调解个人和文化的困境。

“疾痛总是有意义的，当疾病不必然造成自我挫败时，疾痛经验可以成为一种成长的机会，一个转向更深刻更美好的起点，一个善的模型。”当生命的长度已经超出人所能控制的范围时，至少生命的质量还是为数不多可以由人决定的变量。从这个意义上说，面对疾痛，与其抱怨与悲伤，不如勇敢与疾痛共舞。疾痛的故事启示我们，个体的独特性和差异性使得我们了解疾痛的意义不能聚焦于疾痛的内容，而要关注人生问题是如何造成的，如何被控制的，疾痛意义的结构以及它又是如何产生意义的，在这个过程中，个体始终是起着关键作用。

三、社会-文化模型：精神疾病的社会根源

时代的飞速发展，新旧交替出现的社会问题，人们的精神压力不断累积，忧郁症和神经衰弱等精神疾病带来的困扰成为威胁人类健康的杀手。现当代的精神病理学研究不再从个人或生理易感性的角度解读，试图从社会与个人交互的过程来寻找疾痛产生的深层原因。

凯博文在《苦痛和疾病的社会根源》这本书里集中探讨了神经衰弱、抑郁、躯体化三种症状，在这本书中，作者想要表达的是，症状不只是个体不适表达，也可能成为一种表达集体性不适的合法语言。同时，对于病人、家庭、医疗人员和社会本身，苦痛和疾病不仅具有社会性原因，而且也会产生社会性后果。从社会-文化模型分析精神疾病产生的社会根源，可以试着从两个层面进行解构，一是我们如何变成了所处文化的产品，社会文化又是如何影响人们对于精神疾病的认知和态度，另一个层面是精神疾病的存在的社会根源来自哪里，在社会层面上可以怎么理解这种结构式的压迫，在这种桎梏中，个体如何应用资源来对抗或吸收来自社会建构的压力。

在关于运用抑郁症和神经衰弱这两个术语上的对比，就能清楚地看出在文化中存在的障碍以及社会文化的建构下人们对疾痛的认知。在中国，神经衰弱一词的使用比抑郁症更加广泛和频繁，虽然神经衰弱这个词从西方传来，但是这个概念的社会功能在传统中医里自古有之。凯博文的一项临床实践中再次印证了中国文化里对神经衰弱一词的偏好：所有被诊断患有重性抑郁障碍的病人在治疗前都知道诊断结果并得到抑郁症的生物医学解释。在治疗之后，多数病人仍把自己的病症当成神经衰弱。当医生试图解释他们的疾病是抑郁症的时候，多数病人都否认这一点。病人鲜明地拒绝“抑郁症”这一精神病学标签，而重新肯定“神经衰弱”这一器质性医学标签。

同样，抑郁情感在社会文化上不被认可，受到压制，意味着被污名化的精神病和社会失调；但躯体化可以通过身体的疼痛表达出来，是受到认可的。也就是说，相比于心理内在的问题，身体外在表达出来的问题更能引起人们的关注和接受。人们似乎总将心理问题与个人的道德品行相联，有心理问题就和邪恶、不端等词语画上等号，对心理问题存在普遍的耻感，而身体上的疾病，人们却认为是天灾人祸等不可抗因素导致，甚至将它归结为运气的好坏。

凯博文认为，传统的中国文化因素和政治思想影响着抑郁症这个词，它意味着消极和退缩，神经衰弱则是一个更安全的、更可行的、更被接受的表达挫折的公众习惯用语。给疾病贴上标签意味着人为地对疾病作出个人解读和判断，也会强化个体和社会对于疾病的看法，并且做出诊断的人和接受诊断的人是处于不同的阶级，阶级差距越大，被贴上的标签可能越严重。

谈到精神疾病产生的社会根源，凯博文认为，人类苦痛的社会根源正是权力的地方场景，它导致了资源的分配是不平等的，大规模的社会政治、经济和生态力量的影响的传递也是不公平的，把特定的人群置于最大的社会压力之下。只有当更广泛的社会结构做出改变时，个体的问题能够得到缓解。文化系统把个体与社会结构联系在一起，在生理过程与社会关系之间架起了一座桥梁。个体在社会化的过程中的一些障碍直接导致个体心理问题的产生，不难发现，精神疾病和社会病理问题在社会最底层的人群中有着最高的发病率。“麻绳专挑细处断，厄运专找苦命人”听起来很悲观，但是社会却赋予它深刻的现实意义。

生活在社会底层的人，对于挫折的抵御和转化能力有限，一些挫折就可能让他们陷入贫苦的深渊。充满压力的生活变故和社会支持在整个社会中并不是随机分布的，弱势群体和被剥削者面对的压力因素更多，而他们得到的社会支持和其他资源最少。时代的一粒尘落在个体身上就是一座山，当个体的力量难以抵御社会问题带来的压力时，人就极容易产生身心问题，尤其是不外露的难以察觉的心理疾病。

四、资本主义与精神痛苦

接着从社会归因的角度探索精神疾病的社会根源，伊恩·弗格森从唯物史观的立场，辩证地看待资本主义社会中异化的劳动导致的精神痛苦，将心理健康问题归因于只关注资本累积而不关注人类需求的资本主义体系。弗格森认为，在一个不以剥削和压迫而是以平等和民主掌握为基础的社会主义社会，精神痛苦的程度会低得多。这并不是说在社会主义社会心理健康问题就很少，而是在造成心理健康问题的诸多结构性因素中，资本主义社会的生活压力占的比例更大，那么，资本主义是如何影响人们的心理健康的呢？

对生活和自身掌控感的丧失，也可以理解为自我的丧失，是多种精神痛苦的共同特质。用马克思主义的观点来说，资本主义的特色就是有两道鸿沟。第一道鸿沟是，少部分人拥有生产资料，成为统治阶级，大部分人为了生活出卖劳动力成为工人阶级，社会的阶级由此撕裂。第二道鸿沟是，不同的资本单位互相竞争，生存和成长就取决于有多少能力可以从剥削劳动力中获利。剥削和竞争可以概括为资本主义的特色，资本的逐利天性遮盖了人性，在这种环境下，人的需求和欲望被压制，导致身体健康受损，心理问题涌现。

奥尔曼认为，异化是马克思用来展示资本主义对人类的身体、精神状况以及社会参与过程的破坏性影响。在资本主义的体系下，工人成为了无意识的劳动工具，一方面工人无法决定自己生产什么，另一方面劳动过程本身的非创造性使劳动者丧失了掌控权，除了完成任务外，没有获得任何成就感。劳动过程中积累的负面情绪、无力感、不满、不舒服、不幸的体验，导致了心理健康的异化，让人生病。弗格森指出，在资本主义之下，异化否定了人们型塑自己生活的能力，挫败感和绝望感油然而生，滋生了暴力和侵犯行为，损害了社会安定。

相比而言，社会主义社会的精神痛苦的呈现形式不如前者那么激烈。凯博文在中国开展的民族志研究中，同样也提到了社会结构和文化环境对个体身心健康的影响，而这一影响在社会动荡和变迁中体现的尤为深刻。具体体现为，社会环境的相对封闭，权力的集中以及体制的压迫感使得个体能够自由呼吸的空间狭小，条框化的社会环境里内敛含蓄的社会文化使得身患精神疾病的个体倾向于内化伤痛，而不诉求外界的帮助。在社会主义社会中的精神疾痛并不聚焦于经济上的不平等生产关系和资源分配，更多的是从政治体制上理解，这是与资本主义社会相区别的重要一点。

抗抑郁药物的处方越开越多，被诊断为精神疾病的人群数量正以惊人的速度攀升。弗格森认为，忧伤、不快乐和悲痛在社会中是不可避免的，但没有任何情感痛苦是先天的，都是社会中的不平等导致。心理健康问题在现代社会非常普遍，罹患心理健康问题的人不再诉诸于住进远离人烟的精神病院，而是期待社会能提供更好的精神健康服务。在弗格森的书中，我们看到在埃及这样的国家，通过集体抗争，一种颇具社会主义色彩的方式，来争取精神健康服务，重新夺回对自身心理健康的掌控权。

五、精神卫生服务实践：社区精神康复的探索

精神卫生服务体系是一个国家的卫生体系中发挥功能的子体系，《四国精神卫生服务体系比较》在宏观层面上分析对比了英国、挪威、加拿大和美国的精神卫生服务情况，这四个国家同属于发达工业化国家，但是在精神卫生服务体系上体现出明显的差异。英国拥有高度集中的公共筹资的精神卫生体系；挪威的公共筹资和集中管理的精神卫生体系上和英国很相似；而加拿大的国家卫生保险制度则是分权化的，主要由省和地区管理的体制，美国精神卫生体系以私人筹资为主，管理最为分散。

各个国家的发展背景、政治经济环境等都大不相同，在精神服务的组织、提供和筹资方面面临各自的挑战。从各国的精神卫生服务建设中，我们可以学到很多经验。比如，英国为了不影响服务的公平性和可及性，实行卫生服务免费；挪威为了保证精神卫生体系的标准化和公平化，实行中央政府统一筹资和管理；对于地广人稀、服务难以推行的加拿大来说，国家卫生保健改革不必非从国家层面起步，也可以从省开始，为了减少阻力，每次改革可以集中一个主要目标；美国面临着卫生服务的“成本转嫁”问题，在卫生服务费用的成本控制上面临着很大的困难。

在我国，现阶段精神卫生服务的需求和供给存在落差，精神障碍患病率仍呈上涨趋势，精神卫生服务的要求和范围逐步扩大，精神卫生服务体系需要在宏观层面做出探索和改变，在宏观调控下也需要充分发挥地方的主动性。我国的精神健康服务以政府提供为主，受经济因素影响，呈现服务覆盖不到位、地区发展不平衡的情况，发达地区的社会工作服务和精神健康服务体系发展更成熟，欠发达地区的精神健康服务体系缺乏。另一方面实际服务提供中的资金筹集问题，在精神健康服务供应方面不能仅局限于政府提供的公共服务，还应该包括非政府和私人机构提供的服务。

精神健康问题涉及的人群广泛、人数众多，政府承担公共服务的好处是，能有效提升精神卫生服务的公平性和可及性，服务的提供也更有效率和保障。市场因素的参与能够充分激发资金运转的活力，资金来源更加灵活和多样。此外，低成本的社区精神健康服务可以作为补充的办法，用于弥补政府在服务供应的不足，社区精神健康服务在及时性和可行性上具有显著优势，服务的有效性相对有保证。非院舍化、社群式的社区康复服务能够帮助精神障碍者得到照顾，促进他们的康复治疗和社会融入，是一种更具人性化和实际意义的实践。

相关阅读书单：

凯博文《疾痛的故事》

凯博文《苦痛和疾病的社会根源》

伊恩·弗格森《精神疾病制造商：资本社会如何剥夺你的快乐》

Dilys Davies, Dinesh Bhugra《精神病理学模型》

叶锦成、高万红《中国精神卫生服务：挑战与前瞻》

R.Paul Olson《四国精神卫生服务体系比较》

福柯《疯癫与文明：理性时代的疯癫史》

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